I tipo cukriniu diabetu sergantiems žmonėms diabetinė ketoacidozė gali kelti grėsmę gyvybei. Šį metabolinį sutrikimą dažnai išprovokuoja kita liga arba jis išsivysto visiškai nutrūkus insulino tiekimui. Vaikams ir paaugliams to priežastimi dažnai būna aplaidus požiūris į diabetą. Tam tikrose situacijose ūmaus insulino stygiaus sukelta ketoacidozė blogiausiu atveju ir nesiėmus atitinkamų pagalbos priemonių gali baigtis diabetine koma.

Nepaisant pavojaus, kurį kartais gali sukelti ketoacidozė, daugelis diabetu sergančiųjų dar gana mažai žino apie ligos eigą. Jūsų dėmesiui pateikiame Vokietijos Abbott Diabetes Care interviu su diabetologu, Mergentheim'o diabeto centro vyriausiuoju gydytoju ir Vokietijos klinikų diabetologų asociacijos spaudos atstovu dr. Bernhard Lippmann-Grob'u apie šios ligos eigos ypatumus.

Sąvoka kilusi iš to, kad esant insulino stygiui ne tik didėja gliukozės kiekis kraujyje, bet be gliukozės kiekio didėjimo kraujyje organizme vyksta dar kai kas. Kai insulino yra tiek mažai, iš riebalinių audinių išsiskiria riebalinės rūgštys. Dėl daugelio riebalinių rūgščių metabolizacijos organizme susidaro per didelis rūgščių kiekis. Tai vadinama acidoze - rūgščių pertekliumi organizme. Čia dalyvaujančios medžiagos yra taip vadinami ketoniniai kūnai. Išskiriami trys pagrindiniai tipai: acetoacetatas, kuris paprastai aptinkamas šlapime, beta hidroksibutirato rūgštis (ß-hidroksiratas), kurią galima išmatuoti kraujo serume, ir acetonas. Šis metabolinis sutrikimas vadinamas ketoacidoze todėl, kad ketoniniai kūnai sukelia rūgščių perteklių organizme.

Paprastai II tipo cukriniu diabetu sergantiems ligoniams kasoje dar ilgą laiką išsiskiria jų pačių insulinas. To insulino nepakanka sureguliuoti gliukozės kiekį kraujyje, tačiau dar yra pakankamai, kad būtų išvengta taip vadinamos lipolizės, taigi riebalinio audinio ardymo. I tipo cukriniu diabetu sergantiems ligoniams dėl autoimuninio proceso jų pačių insulinas jau nebetiekiamas visiškai; todėl šio tipo cukriniu diabetu sergantiems ligoniams esant dideliam insulino stygiui gali išsivystyti ketoacidozė.

Pirmiausiai pasireiškia tokie ketoacidozės simptomai, kurie panašūs į blogai sureguliuoto diabeto gydymo klasikinius simptomus: dažnas šlapinimasis, nes organizmas stengiasi atsikratyti perteklinio cykraus su su šlapimu. Atsiranda didelis troškulys, jaučiamas nuovargis ir silpnumas bei krenta svoris. Sergant I tipo cukriniu diabetu reikėtų reguliariai matuotis gliukozės kiekį kraujyje. Pastebėjus, kad gliukozės kiekis vis didėja ir korekcijos insulinu jau nebepadeda, reikėtų pagalvoti apie tai, kad gali išsivystyti ketoacidozė. Savo pacientams mes siūlome pagalvoti apie ketoacidozę tada, jeigu du gliukozės kiekio matavimus iš eilės jų dydis viršija 14 mmol/l. Ir tada, kai atsiranda atitinkami simptomai, o gliukozės kiekis kraujyje yra didesnis už 10 mmol/l mg/dl, reikėtų galvoti apie ketoacidozės galimybę. Jeigu artimieji jau pajunta acetono kvapą, tai jau yra beveik neabejotinas ketoacidozės požymis. Jeigu paaiškinti vaizdžiai, tai iš esmės panašu į įprastą nagų lako valiklio kvapą, jo sudėtyje taip pat yra acetono.

Didžiausios grėsmės grupės neišskirčiau. Tačiau patirtis rodo, kad ligoniai, kuriems reikalingas labai nedidelis insulino kiekis, ypač jeigu jie nelabai gerai išmano patį veikimo principą, kartais mano, kad mažas insulino kiekis nevaidina didelio vaidmens ir nieko neatsitiks, jeigu retkarčiais visai praleis jo dozę. Būtent tokiems ligoniams insulino dozės praleidimas tikrai gali sukelti ketoacidozę. Ypač didelė grėsmė kyla mažiems vaikams, kuriems dažniausiai reikia nedidelio insulino kiekio. Jeigu reikiamu laiku reikiamoje vietoje jie negaus to mažo, bet labai reikalingo insulino kiekio, gali išsivystyti ketoacidozė. Ir būtent vaikai ne visada sugeba taip įsiklausyti į savo organizmą, kad pajustų, jog kažkas ne taip. Jeigu kyla įtarimas, kad vystosi disbalansas, tokiu atveju tikrai patartina pasitikrinti ß-hydroksibutirato kiekį kraujyje. Kitais atvejais diabetinę ketoacidozę reikėtų įtarti visada, kai susergama kokiomis nors kitomis ligomis; tai ir yra dažniausia priežastis. Kai esant tikrai gerai sureguliuotam insulino kiekiui susergama ir dėl to staigiai padidėja insulino poreikis (pvz.: karščiuojant), diabetui reikia skirti padidintą dėmesį. Ligoniams, naudojantiems insulino infuzijos pompas, insulino tiekimas gali nutrūkti nepastebimai (pvz.: pompos kateterio iškritimas). Tada šiems ligoniams taip pat gresia pavojus.

Tai labai sudėtingas klausimas. Tiesą sakant, apie diabetinę ketoacidozę reikia galvoti visada tada, kai ligonis jaučiasi labai blogai ir neturi jokio noro pasirūpinti diabetu. Būtent tada reikėtų pagalvoti apie ketoacidozės grėsmę. Į tai turėtų įsijungti ir artimieji. Tokiose situacijose visada turėti omenyje diabetinės ketoacidozės keliamą pavojų. Prisimenu labai gerai iliustruojantį atvejį, kai į skubios pagalbos skyrių atvyko ligonis, kuriam buvo išsivysčiusi ketoacidozė. Aš žinojau, kad šis ligonis buvo apmokytas, kaip elgtis. Tada aš jo pasiteiravau, kodėl jis nepasirūpino savimi. O ligonis atsakė, kad jam buvo taip blogai, kad jis netgi negalėjo pats apsiskusti. Tada aš pagalvojau, kad būtent čia ir yra tas taškas, kuris turėtų jį įspėti labiau pasirūpinti diabetu, būtent todėl kad jam buvo taip blogai.

Tiesiogiai užkirsti kelio, tiesą sakant, neįmanoma. Žinoma galima profilaktiškai užkirsti kelią infekcijoms ir sergant diabetu rudenį pasiskiepyti nuo gripo. Užkirsti kelią pačiai ūminei situacijai negalima. Svarbu - laiku pastebėti simptomus, kad vystantis šiai būklei galima būtų pakankamai anksti imtis priešpriešinių priemonių.

Šią schemą sukūrė tarptautinė vaikų ir paauglių diabeto asociacija (ISPAD). Ji sulaukė didelio pritarimo ir aprašo taisykles, kurias mes iš esmės taikome ir suaugusiųjų gydyme, tačiau ten nėra taip diferencijuota, kadangi suaugusieji dažniausiai nėra tokie jautrūs insulinui kaip vaikai.

Remiantis schema esant atitinkamai padidėjusiam gliukozės kiekiui kraujyje koreguojama žymiai didesnėmis insulino dozėmis negu įprastai. Insulino dozės apskaičiuojamos iš bendro individualaus paros insulino kiekio: suskaičiuojamos insulino dozės valgio metu ir tarp valgių iš viso per parą ir priklausomai nuo gliukozės kiekio kraujyje ir ß-hidroksibutirato kiekio schemoje galima pasitikrinti, kokiu kiekiu reikia koreguoti. Atsižvelgiant į tam tikras aplinkybes tai yra iki 20% bendro paros insulino kiekio, kuris sudedamas ir tada įšvirkščiamas kaip trumpo veikimo normalus arba analoginis insulinas, siekiant juo vėl sumažinti gliukozės kiekį kraujyje. Įšvirkščiama ne tik vienkartinė dozė, bet gliukozės kiekis matuojamas ir koreguojamas kas dvi valandas. Be to tokioje išimtinėje situacijoje organizmui dar papildomai reikia gauti daugiau skysčių, kad išlygintų padidėjusį skysčių praradimą, kuris atsiranda išsiskiriant cukrui per šlapimą.

Tačiau reikia būtinai atsižvelgti į tai, kad ketoacidozės būklėje gali būti ir situacijų, kada dėl rūgščių pertekliaus organizme gali išsivystyti skausmai ir šleikštulys. Tada pasiekiamas tas taškas, kada skystį reikia leisti į veną ir čia jau reikalingas stacionarus gydymas.

ß-hidroksibutirato kiekio kraujyje rodiklis yra tikslesnis nei ketoninių kūnų aptikimas šlapime. Čia nėra jokio uždelsimo dėl to, kad šlapimas pirmiausiai „surenkamas“ pūslėje. Taigi, matomas rezultatas, buvęs prieš 2 - 3 valandas. Be to, acetoacetatas, kuris aptinkamas testine juostele šlapime, tik dalinai atspindi esamą medžiagų apykaitos situaciją. Acetoacetato kiekis santykine išraiška yra mažiausias iš visų susidarančių ketoninių kūnų. Beta hidroksibutirato matavimas Optium Xceed prietaisu kraujyje žymiai aiškiau ir kiekybine išraiška parodo tikrąjį medžiagų apykaitos vaizdą esamuoju momentu.

Pirmiausia reikėtų dar kartą truputį tiksliau paaiškinti pastovaus gliukozės matavimo sąvoką. Šie prietaisai matuoja gliukozės koncentraciją poodinio riebalinio audinio skystyje. Cukraus kiekis šiame skystyje nuo gliukozės kiekio kapiliariniame kraujyje atsilieka maždaug 15 min. Dėl to išsivysto, ypač jeigu matuojama tuo laiku, kai yra didelė gliukozės kitimo dinamika (pvz.: po valgio, sportuojant), akivaizdus nuolatinio gliukozės matavimo netikslumas, nes per šias 15 minučių žinoma yra didesnė gliukozės kiekio kitimo dinamika negu tada, kai gliukozės kiekio parodymai mažai kinta. Pastovaus gliukozės matavimo privalumas yra tas, kad galima stebėti gliukozės kitimo dinamiką. Turint tiek daug rezultatų galima, pavyzdžiui, atpažinti, ar esant tam tikroms situacijoms yra tendencija gliukozei mažėti ar didėti. Mano vertinimu sakyčiau, kad nuolatinis gliukozės matavimas visų pirma svarbus pacientams, kuriems sunku pastebėti hipoglikemiją. Nuolatinio gliukozės matavimo prietaisų pavojaus ribos gali būti nustatomos taip, kad ligonis būtų perspėjamas laiku, dar neišsivysčius metaboliniam sutrikimui. Taip kritinėse situacijose punktualiu matavimu galima patikrinti esamą gliukozės kiekio kraujyje situaciją ir yra galimybė imtis prevencinių priemonių dar prieš išsivystant hipoglikemijai. Jeigu bus pastoviai užkertamas kelias gliukozės kiekio sumažėjimui, tai gali padėti ligoniams savo situaciją apskritai suvokti anksčiau.